秦锡虎医生的科普号

“看病难、看病贵”是热词，中央也非常关注，多次出台的医改方案也是始终聚焦于此。新旧两次医改，历时三十年，迄今民声鼎沸，举步维艰！那么在中国“看病难、看病贵”到底难在哪？贵在哪？假若你是个病患，去社区医院不太放心， 想去大医院看比较放心的专家，可是，医院里人山人海，要排队挂号挺难，著名专家更是一号难求。即使挂上了号，排队三小时，看病只有三分钟，接下来检查排队、验血排队，CT、MRI还排不上号，折腾了好多天，往往钱花了不少，病还没看出来，看病真难！甚至有少数情况下，一人得病，全家动员，因病致贫、因病返贫还时有发生。所以说从病患方看：医生太少，病床太紧、环节太多、过程太慢、费用太高，总之，看病很难也很贵，急需改善！然而，有人却不这么想。随着科学技术的发展，医疗技术也在不断进步，医疗水平的提高给人民创造了巨大的福祉，比如，我国的平均寿命，已从解放初的35岁提高到75岁。然而，医疗技术的进步，必然导致看病程序复杂，看病必然就越来越难、越来越贵。以心梗为例，在过去，医疗技术不发达，心梗患者发病后往往很快去世，许多病人甚至连医院的大门都没来得及进，看病自然不难也不贵；而现在，随着医疗技术的发展，病人很快送进ICU病房，从EKG、心肌酶谱、动态Hoter、心脏扇超、CT、MRI、冠脉造影等，一系列检查不断升级，然后溶栓治疗、抗凝治疗，心脏支架、冠状动脉搭桥手术甚至可以心脏移植。这样不断推进，病人的治疗效果大大提高了，但是，看病也越来越难、越来越贵了。所以人们可以说，看病难、看病贵是医疗技术进步的副产品！从全球宏观角度看，在中国看病也有欧美等发达国家没有的优势，比如，在中国，平均诊疗费用较低，以全胸片为例，在美国需600美元，而在中国仅需80元人民币左右。所以，美国每年医疗卫生支出占GDP的15%，而在中国不足6%，而且美国尚有约15%的人没有医保，中国已经基本人人享有医保。在英国，全民医保，但是，病人从全科医生转诊到专科医生的时间是16周，如需手术，英国政府承诺等待时间不超过16周，据说，这个承诺兑现的比例并不高。而在中国，病人随时随地可以去任何一家医院看病，手术等待时间仅需数天，最多1~2周。据统计，2013年，美国的每千人口病床数为3.1张，英国的每千人口病床数为3.0张，中国的每千人口病床数已达到4.55张，目前，常州市的每千人口病床数已达到5.1张。2015年欧美人均每年看病4次，而在中国，人均每年看病7次，这么算，中国人均每年看病次数比欧美人多了近一倍！因此，从这些角度看，相对于欧美发达国家而言，中国人看病还是比较便宜和比较方便的。最后要提醒大家的是：每个人都希望长寿，希望长生不老，然而，每个人终将老去，生老病死是客观规律，不治之症正是上天的恩赐，有哪个医生能医好死亡这个病呢？人只要不能不死，看病就永远难！从哲学层面看：看病难与不难的矛盾就是生与死的矛盾，永远无法解决！

前几天别裁循证医学，定义“唯指南马首是瞻的医生也不是好医生”让众多同道心有戚戚。今天再来胡说一下高血压，估计会引发奋斗在高血压一线的同道们众怒，也可能会让一直与高血压艰苦斗争的病友们迷惑不解，然而良药苦口，忠言逆耳，我且姑妄言之，请诸君姑妄听之。人体的循环系统是一个完整又相对密闭的管道系统。心脏搏动，将血液泵入大动脉，大动脉流向全身逐步形成分支小动脉、细小动脉，再扩展为毛细血管网，后者再汇集成细小静脉，小静脉、大静脉。大静脉将血液输送至肺，静脉血在肺里完成氧气交换后再变成动脉血流入心脏，这就是医学上所说的血液循环。血压：简单的说，就是血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力，血液能否到达全身各个部位取决于血压的大小。人体血液会优先供应脑、心、肺等重要器官，尤其是大脑，众所周知，大脑总量只占人体总重量的2%，但血流量占心脏输出血量的15%，一天内流经脑的血液多达2吨。人是直立动物，大脑处在最高点，水往低处流，血液也是“水”，为了让血液“逆向运动”到达大脑，人体有一整套复杂的机制。体内有许多监测点，时时刻刻监测着进入大脑的血压够不够，如果发现血压低了，立刻报告大脑，大脑立即下达各种命令给各个调节点，从而出现一系列心血管活动的变化来提高血压，保证有充足的血供。其中，最为著名的就是“肾素-血管紧张素系统和血管加压素”系统，血压下降了，大脑命令分泌的肾上腺激素、血管加压素等激素，让血管网收缩、心率加快，就能使血压能升高，严重时甚至可以命令肾血管关闭，让肾脏停止排尿以增加血管内血液总量。如果血压过高，则有相反的调节机制。当然，在实际人体中，血压调节的过程要比这个还要复杂得多。总之，人体血压的平衡是一套复杂的“自平衡系统”，有着完整的监测、调节、修复平衡能力。打个比方，如果人体是个相对自给自足的大楼，那么，心脏就是大楼的锅炉，锅炉通过红色管道（动脉）将热水（动脉血）供应到大楼的各个角落（全身所有的部位），使用过的绝大部分热水（静脉血），再次回到大楼的供热中心（心脏），一小部分使用过的废水（主要是尿液）则由肾脏排出。管道的压力就是血压，主要由锅炉的送水量、以及泵的转速、管道是否通畅决定。整栋大楼里最重要的房间是司令部（大脑）所在地，而它同时也是发号命令的最高指挥部，刚巧处在大楼顶层，其它依次是VIP套房（心、肺）等，他们在任何情况下都必须要保持最优先级的热水供应。在正常情况下，可以绝对保证每个房间有热水供应。但是，如果大楼扩建（体重增加）或者年久失修管道老化堵塞，为了确保顶层有充足的热水供应，就需要加大供水压力。常用方法无外乎关闭部分普通客房的筏门（收缩毛细血管或者外周血管）、加大锅炉的供应量（心脏的排出量）、提高锅炉的功率（使心跳加快）、甚至不向外排出废水（不排尿）等……我们可以这么说：管道压力的升高在许多情况下是正常现象。在循证医学横行天下的当今，按美国JNC8指南标准，全世界有1/3的成人被判定为“高血压病”人，需要降低收缩压至140MMHG以下。目前，通用的降压药有以下五大类：1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；2、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；3、钙通道阻滞剂（CCB）；4、β受体阻滞剂；5、利尿剂。前三类药的作用机制均是让大脑发出的要求外周血管收缩的指令失效，即让“中央”对“地方”的指挥失灵。第四种药物主要作用是减慢心率，降低心肌收缩力，直接让“锅炉”减少功率，降压时起到“釜底抽薪”的作用。而利尿剂的作用顾名思义就是直接排出小便，尿多了，血管内的血液少了，相当于直接排出管道系统内的水量，水压当然降低了。现在，让我们来模拟一下ACEI、ARB、CCB等药物降压的情景吧!当某种原因导致人体脑供血不足，大脑为了满足血液供应，发出指令，用收缩血管的方法使血压升高。有些草率的医生一发现血压升高，不分青红皀白，直接判定某人为高血压病人，让病人服用ARB等药物，抵消人体自身收缩血管的效果，外周血管扩张，血压下降了，大脑的血液供应又不够了，体内的警报系统立即报警：“狼来了，血压低了！”于是，司令部命令加大血管紧张素的产量，拮抗血管紧张的药物剂量不足，外周血管又收缩了，血压又上升了。于是医生又加大了ARB的用量，拮抗作用增大，血压又降低了。大脑命令再加大血管紧张素的产量，医生再加大ARB剂量，或者更换作用更强的药物。在单药无效的情况下，使用两种甚至三种以上联合用药，循环往复，直至“司令部”对“狼来了”的警报不再敏感，对“地方”（外周血管）也不再干预，血压的“自平衡系统”彻底被摧毁。人体自我调节血压的权力被剥夺，完全交由药物来操控，医生“欣慰”地长叹一声说，病人的血压终于被控制了！利尿剂通过直接减少管道内总水量而快速地降低管道压力（血压），这种做法和维持大楼顶层有足够供水的原则背道而驰，紧急情况下作为权宜之计不妨一试，作为并发症的处理手段也无可厚非，但是，在平时状态下作为“慢病”治疗的长期措施实属荒唐！精准医疗的宗旨是针对每个人的特点，提供医疗服务，就目前对于全球指南所定义的15亿所谓“高血压病”人而言，不管男女，不管高矮，不管胖瘦，不管种族，不管工种，不管寒暑，姚明和韩红，默克尔和郭敬明，杨振宁和翁帆，都按JNC8指南，均用一个标准来衡量，这个方法科学吗？所以，甄别哪些是因为慢性肾病、肾动脉狭窄、肾上腺肿瘤等疾病因素引起的继发性高血压至关重要，那些因为私搭乱建使“锅炉”供热面积扩大而不得不增加压力者，还有因为年久失修管道老化不畅而不得不增加压力者，当另案处理，切不可盲目阻断监测反馈调节系统，通过粉饰太平达到自欺欺人的降压目的，更不宜强行使用排水减功率这类的极端手段来达到降压的目的。高血压专科医生高明与否不在于能否娴熟地使用多种药物来降低血压稳定血压，而在于能区别对待哪些是“正常”的高血压，哪些是高血压病。拆除“违章建筑”和“疏通管道”可能比用药更重要！

传统医学已有几千年的历史，现在饱受诟病，认为只是以经验为主，缺乏实证，不够科学。现代医学强调循证医学（Evidence-based medicine）,意为“遵循证据的医学”，强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学要求临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）和系统性评价（systematic review）或荟萃分析（meta-analysis）。循证医学将证据分为五级：A级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析。可靠性最高。B级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。可靠性较高，建议采用。C级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。有一定可靠性，可以采用。D级：无对照的系列病例观察。可靠性较差，可供参考。E级：专家意见。可靠性最差，仅供参考。在此思想指导下，医学界根据证据级别制定出众多疾病的诊治“指南”，要求各级各类医师“按图索骥”规范行医。从理论上来讲，循证医学的理念是合理的，方法是可行的。但是，事实上想要在临床实践中寻找“最佳证据”是极其困难的。首先，医学是一门幼稚的发展中的科学，如果把已知的医学知识比作地球，那么未知的医学知识就是浩瀚的宇宙，有谁有能力用地球上的证据去一一证实宇宙呢？其次，人是个体差异极大的生物体，人类的普遍性与特殊性之间有巨大空间，以酒量为例，有人一两就醉，有人千杯不倒，周总理与毛主席的酒量就判若云泥。同样道理，人对药品的耐受性也应该是天差地别？再次，从方法论的角度，最佳证据在获取过程中会受到许多因素的干扰，可能存在人为因素和获取方法的缺陷。RCT研究从方案设计、人群选择、抽样误差、可行性判断、统计分析等都可能影响结果的真实性，历史上就曾经因为科学家误差出现过“菠菜补铁”乌龙事件。所以，认为通过RCT和SR所获证据就是绝对最佳证据这种做法是不够严肃的。让我们再举个例子来讨论之。高血压是现在公认的严重影响人类生命的慢性病，全世界投入了巨大财力物力精力来研究高血压，美国高血压全国联合会（JNC）的JNC指南被公认为最权威的“标准”，在全球广泛采用。从1977年出台JNC1高血压指南至今，近四十年中，JNC不断修订指南，到2014年出台了最新JNC8，根据该指南标准来计数，目前全球共15亿的高血压病人，该指南非常简单明确地规定，降压靶目标值：60岁以下成人＜140/90mmhg，60岁以上成人＜150/90mmhg。那么，试想一下，不管男女，不管高矮，不管胖瘦，不管种族，不管工种，不管寒暑，姚明和韩红，默克尔和郭敬明，爱斯基摩人和乌干达人，阿富汗人和瑞典人，按JNC8指南，都用一个标准来衡量，这个方法科学吗？禅宗参禅有三重境界：参禅之初,看山是山,看水是水;禅有悟时,看山不是山,看水不是水;禅中彻悟,看山仍然山,看水仍然是水。我们医生行医也应该有类似的三重境界“循证是证，看指南是指南；循证不是证，看指南不是指南；循证仍是证，看指南仍是指南”。医生需知：不掌握指南的医生不是好医生，唯指南马首是瞻的医生也不是好医生。

今天是“五四”青年节，这个青年节不太平。前几天，一个21岁青年的病逝让“免疫治疗无用论”甚嚣尘上。报纸、电视、广播、网络上炮声隆隆，“百度”、“莆田系”、“武警医院”成为操守尽失、道德沦丧的黑心代表。“肿瘤免疫治疗”成了过街老鼠，人人喊打。连一向以稳重著称的国家卫计委也紧急召开全国电视电话会议，布置应对措施。这是个舆论为王的时代，然而谁掌握了“舆论”，谁就掌握了正义吗？免疫治疗真的一无是处吗？让我们一起来回忆几个镜头。2015年8月20日，91岁的美国前总统吉米·卡特宣布身患晚期黑色素瘤，肝转移、脑转移，脑内有4个2mm大小的肿瘤，可能不久于人世。或许我们马上会想起《非诚勿扰2》中的李香山，足背长出黑色素瘤后千金买醉，心灰意冷，自沉南海的沉重场面。然而4个月后的12月6日，卡特总统精神奕奕的发表声明：经过治疗，黑色素瘤被“打败了”。是哪位“武林高手”使用哪种“六脉神剑”治好了老卡特呢？其实，美国医生大部分招数和中国医生是一样的，先手术切除了肝脏的转移灶，再对脑子进行放射治疗，然后美国医生使用全新研发的免疫抑制剂“Keytruda”来进一步治疗。四个月后，肿瘤消失了，奇迹发生了。肿瘤是人类生命的第一杀手，综合运用“手术”、“化疗”、“放疗”、“免疫治疗”等招数，是目前最先进的方法。肿瘤免疫治疗从上世纪80年代起步，三十年来经历了四个时代：第一代“LAK”治疗、第二代“CIK”治疗、第三代“DC-CIK”治疗、第四代“CAR-T”治疗，疗效一代比一代好，希望一代比一代大。那么，什么是肿瘤免疫治疗呢？让我们抛开复杂的分子病理机制不说，打个不太贴切的比喻吧。肿瘤细胞就是“恐怖分子”，人体中的T细胞就是“警察”，警察的职责就是消灭恐怖分子。但有时候恐怖分子太狡猾，通过伪装、化妆等手段逃避追捕。为此，各级机构对警察进行专业培训，以提高其识别能力，可以认出乔装后的恐怖分子，这就是前三种免疫治疗。如果不仅培训警察，还给警察提供特种装备，进一步提高其识别力和打击力，这就是第四种“CAR-T”治疗，卡特总统用的就是这种。目前国际上各种肿瘤免疫治疗的研究甚多，同时在临床应用上也取得了一定成绩。比如，2015年11月英国伦敦的医生用基因剪刀修剪一岁女孩Layla的T细胞，人工嵌入一段DNA，成为一种名叫“UCART19”新的免疫细胞。输注1ml的UCART19后几周，小Layla的白血病就奇迹般得治愈了。免疫治疗在临床发挥作用的例子还有很多，当然肿瘤治疗在当前仍是难题，对实体瘤的免疫治疗效果还不理想。免疫治疗也只是其中一种手段，有待完善、有待提高。2015年1月，美国总统奥巴马发表国情咨文，提出了精准医疗计划（Precision Medicine Initiative），肿瘤免疫治疗是其中的重要组成部分。2016年，美国政府就投入2.15亿美元支持这项计划。中国的免疫治疗研究也紧跟潮流，风起云涌。然而，一个青年，一个武警二院，一个晚期肿瘤，一次无效治疗，却大有全盘否定中国肿瘤免疫治疗之势。呜呼！在这不思考只跟风，不研读只点赞的年代，切忌不懂装懂、人云亦云！同胞们，泼脏水时切勿把孩子一起泼掉！

轻症胰腺炎数天即可治愈，但重症胰腺炎可能需要3个月甚至更长的时间。正如坚硬的骨骼一旦骨折愈合后，仍会因外力再次骨折，胰腺炎也是如此。胰腺炎症状控制不代表已经被破坏的组织恢复如初，而通常胰腺炎患者的不良习惯较难改变，当诱因再次出现，胰腺炎的复发几率较常人会高很多，这也是我们一再强调患者出院后要去除病因并控制饮食的原因。本文系秦锡虎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

在急性胰腺炎发病的初期(通常2—12 h内)即可检测到血淀粉酶升高，而血淀粉酶升高2 h后尿淀粉酶的水平则才逐渐升高，而2~3天后又会自动降解。当胰腺组织广泛坏死时，胰腺分泌能力下降， 患者的血、尿淀粉酶水平反而会降低或正常，也就是说，越重症的胰腺炎可能淀粉酶越低。另外，有研究表明胰腺并不是唯一合成淀粉酶的组织，如某些胆管疾病、肠道梗阻、异位妊娠、外科手术患者其血、尿淀粉酶也会相应增加。所以血、尿淀粉酶与病情严重程度并非线性相关，以血、尿淀粉酶单一指标来诊断急性胰腺炎和判断病情是不可靠的，需与其他指标联合使用。本文系秦锡虎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

胰腺炎的治疗，根据其病情的轻重而有所不同。原则上轻症胰腺炎均采用内科治疗，重症胰腺炎需内外科协同治疗。目前普遍认识是不主张在发病2 周内对重症胰腺炎手术治疗, 延期手术一是为了防止手术诱发多器官功能衰竭，二是为了让胰腺及胰周坏死组织出现分界。本文系秦锡虎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

中国有句古话叫是药三分毒，大多数药物都有主要作用和次要作用，当我们需要它发挥主要作用的帮助我们对抗疾病的同时我们也必须要接受它的次要作用。像大多数药品一样，使用该品可能发生过敏和类过敏反应。症状轻者可发生皮疹、瘙痒、恶心，重者发生呼吸困难、心动过速甚至循环衰竭的过敏性休克；在输注过程中也可能发生血栓性静脉炎。虽然上述症状的发生率很低，但不代表我们就能忽视它们。正所谓“医者意也”，患者性命相托不可不慎重。本文系秦锡虎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

首先，对胰蛋白酶抑制剂过敏的患者禁用，临床上胰蛋白酶抑制剂有较多种选择，作为合成制剂难免有患者可能会有过敏反应，如反应较为强烈如呼吸困难甚至休克等情况立即停用并给予对症处理。其次，虽然动物试验显示无任何致畸和胚胎毒性作用，然而根据一般的用药原则，妊娠头三个月谨慎使用。最后，少数胰蛋白酶抑制剂有抑制生长激素的作用，小儿患者应谨慎长期使用。本文系秦锡虎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

加贝酯，本药仅供静脉点滴使用，每次100mg，治疗开始3天每日用量300mg，症状减轻后改为100mg/日。疗程6-10天。乌司他丁，初期每次l00，000单位溶于500ml 5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液中静脉滴注，每次静滴1～2小时，每日1～3次，以后随症状消退而减量。本文系秦锡虎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载